ࡱ> AC@)`-bjbj46{{ ">>>>>>>R8&4R!ff|||WWW!!!!!!!#h &~!9>WW!>>||L!nnn >|>|!n!nn{>>|Z Pj$7{ r b!0!,&|&F&> Wkny yWWW!!XWWW!RRR RRRRRR>>>>>> ZaBcznik Nr 2 do SIWZ Znak sprawy RGK.I.271.60.2018 Zamawiajcy: GMINA BYTOC 88-231 BytoD 72 Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) OZWIADCZENIE WYKONAWCY DOTYCZCE PRZESAANEK WYKLUCZENIA Z POSTPOWANIA skBadane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych (w dalszej tre[ci jako: ustawa Pzp) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego na realizacj zadania pn.  Remont drogi gminnej BytoD nr 180607C prowadzonego przez Gmin BytoD (oznaczenie zamawiajcego), o[wiadczam, co nastpuje: OZWIADCZENIE DOTYCZCE WYKONAWCY: O[wiadczam, |e nie podlegam wykluczeniu z postpowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 i art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. Prawo zamwieD publicznych /(Dz. U. z 2017 r., poz. 1579 ze zm.) Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* O[wiadczam, |e w stosunku do Wykonawcy, ktrego reprezentuj zachodz podstawy wykluczenia z postpowania na podstawie art. & & .& & ..& & . ustawy Pzp (poda majc zastosowanie podstaw wykluczenia spo[rd wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocze[nie o[wiadczam, |e w zwizku z ww. okoliczno[ci, na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjBem nastpujce [rodki naprawcze: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & 02blB  T f $ r t  "fr|xkc\ h hw-h hw-5h h'Z5B* php"h h'Z5CJOJQJ\^Jh h'Z6CJOJQJ^Jh h'Z5CJOJQJ^Jh h'ZCJOJQJ^Jh1Kh]<5h1Kh1K5h h'Z>* h h'Zh h 5h h'Z@ h1K@h h'Z5h h'Z6$.02B  T V X d f $dha$gdw-dhgdw-$dh]a$gdw- dh]gdw- $dha$gd Hdh^`Hgdw- $dha$gdw-D--f t  fhj6LN$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw-$ & FVdh*$^`Va$gdw- $dha$gdw- Fdhgdw-$dh9`a$gdw- $dha$gdw-N8T X!Z!###$ & Fdh^`a$gdw- $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw-$ & FVdh^`Va$gdw-Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODMIOTU, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, na ktrego/ych zasoby powoBuj si w niniejszym postpowaniu, tj.: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/j wykluczeniu zpostpowania o udzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* [UWAGA: zastosowa tylko wtedy, gdy zamawiajcy przewidziaB mo|liwo[, o ktrej mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODWYKONAWCY NIEBDCEGO PODMIOTEM, NA KTREGO ZASOBY POWOAUJE SI WYKONAWCA: O[wiadczam, |e nastpujcy/e podmiot/y, bdcy/e podwykonawc/ami: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& .& & (poda peBn nazw/firm, adres, a tak|e w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ wykluczeniu z postpowania oudzielenie zamwienia. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy* OZWIADCZENIE DOTYCZCE PODANYCH INFORMACJI: O[wiadczam, |e wszystkie informacje podane w powy|szych o[wiadczeniach s aktualne izgodne z prawd oraz zostaBy przedstawione z peBn [wiadomo[ci konsekwencji wprowadzenia zamawiajcego w bBd przy przedstawianiu informacji. Miejscowo[ & & & & & .& & ., dnia & & & & .& & . r. & & & & & & & & & & & & & & & & Piecztka i czytelny podpis Wykonawcy lub osoby/osb uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy**     Strona: PAGE 4  V!n" ###$&n'())8*D-F-J-L-P-R-V-X-\-l-n-z-|-~-------̹h% hch'Z)h1K0JCJOJQJ^JaJmHnHu-jh'=h'Z0JCJOJQJU^JaJ$h'=h'Z0JCJOJQJ^JaJh jh U h h]<h h'Z6h h'Z5 h hw- h h'ZU#### $t$$$$$%%%&&(((()r))))) $dha$gdw-$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw-):*<*,,, ,Z,\,~,,(-@-B-D-H-J-N-P-T-V-Z-\-gdW$+dh]^+a$gdw-$dh^a$gdw- $dha$gdw- $dha$gdw-\------$dh^a$gdw- $7$8$H$a$gdc$'&#$a$gdc21h:p:%. A!"m#8$%  66666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666T@T WNormalny*$$CJOJPJQJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k@, 0 Bez listy @O@ W0Akapit z list ^m$8@8 W0NagBwek p#JOJ W0 Znak Znak2CJOJQJ^J_HaJtH4 @"4 W0Stopka p#JO1J W0 Znak Znak1CJOJQJ^J_HaJtH4)@A4 c0 Numer strony^JjORj \$b0Standard*$1$8$9D0CJKHOJPJQJ^J_H9aJmHnHsHtHF@bF +0 Tekst dymkaCJOJQJ^JaJHOqH +0 Znak ZnakCJOJQJ^J_HaJtH 6Aju*abc2334    5FpIt*U`a : e p q r R S T U V ~       - . ? i 000000000000000000000000 0000000000 000000000000000 000000000000000000000000000000000000000000ȑ0000ȑ0000ȑ0000ȑ00@0@000ȑ0023 ʑ00Pʑ00ʑ000 ʑ00ʑ00ʑ00d !!!$- f N#)\-- - $!8@0(  B S  ?ݼT6   C*urn:schemas-microsoft-com:office:smarttagsmetricconverter v 180607C ProductID-058!  $$(23pu*/: ? ( 2 m q { |  * + i n 4 F    E\ ^`56^Jo(.^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. EP}3$DAG5Xi6W\{:%5(GPCI>bE9x)oThr\i X a , # . gN Wq]Kx} ,0kcU#!CGg7& S* 57!6"]"Vk"X<#R#s#y#%'mr(?_)(,x,w-tF.4V.g.yV/b/b61z\1i1<|1([26:7P7z7v9+ 9::S:r:N<]<=='=6= >v>"?4?JU?\,DREQG}H(IKd$KLL1L'2N hP--R: TZT[UsUV" WrW|WCYYNY2HZ'[l\^\]dX]rh]'^ 5^'O^U^u6aOa\$b4c4d4ehf2gthjk.lcWlbJmcn pBLr]rrnrOsxtuwpuxxaxe*y>|}y~j~Llc4G5+;8BqavD=R{cg Qyt) {'2mj l{-4Xko=Ld~S1b nW iYj m4)CDp m5T&H yzB91K{Ud gv@#)A'Zu> 8m</=#MUF0d#c645Y6J&M<eH\y97&B{M8Fsgz=uT] {*lBuII0tXX+:GW-Xz\yc}\c^-2([f1m?Ffipt [U1iFjNUKzC l0!8o8H.k6O @4 @@ @@ UnknownG: Times New Roman5Symbol3& : Arial[ SansationTimes New Roman7&{ @CalibriWSimSunArial Unicode MS5Mangal9. ")Segoe UI"1ijkGbg  !84  BqHP $PW2ZaBcznik Nr 2 do SIWZDominik PczekJkaBa Oh+'0  4 @ L Xdlt|Zacznik Nr 2 do SIWZDominik PczekNormalJkaa5Microsoft Office Word@Ik@0@W GV@x7{ ՜.+,0 hp  Sil-art Rycho444 ' Zacznik Nr 2 do SIWZ Tytu  !"#$%&'()*+,-./12345679:;<=>?BRoot Entry FPj$7{D1Table&WordDocument46SummaryInformation(0DocumentSummaryInformation88CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q